施設型給付費支給認定等申請等に係る添付書類
世 帯 状 況 確 認 票
① 申請児童
（ ふ り が な ）
氏 名
生 年 月 日
障がい の有無
備 考 ほいく いちろう
保 育 一郎
平成２９年 ４月１５日生
□ 有
☑無 平成 年 月 日生
□ 有
□ 無
平成 年 月 日生
□ 有
□ 無
② 世帯の状況（申請児童と同居するすべての世帯員を記入してください。別世帯に保護者がいる場合や修 学・療養等の都合上別居している子どもがいる場合は，その方を含めて記入してください。）
（ ふ り が な ）
氏 名
児童 との 続柄
生 年 月 日
職業（勤務先） または学校名等
障がい の 有無
H29.1.1 現在の住民
登録地
備 考
ほいく たろう
保 育 太 郎
父 S54年 6月11日生 ○○株式会社〇〇支店
□有
☑無
□函館市
☑他の市区町村
札幌市に 単身赴任 個人番号
ちとせ
千 歳
母 S57年 6月 1日生 ○○病院
□有
☑無
☑函館市
□他の市区町村
個人番号 ■ ■ ■ ■ ● ● ● ● ▲ ▲ ▲ ▲
やよい
弥 生
姉 H22年 3月 3日生 ○○小学校 〇年生
□有
☑無
☑函館市
□他の市区町村
個人番号 ■ ● ■ ● ▲ ● ▲ ● ▲ ● ▲ ●
はなこ
花 子
姉 H23年 7月24日生 ○○保育園
□有
☑無
☑函館市
□他の市区町村
個人番号 ● ■ ● ■ ▲ ● ▲ ● ● ▲ ● ▲
ほいく さかえ
保 育 栄
祖父 S30年9月15日生 ○○商店
□有
☑無
☑函館市
□他の市区町村
個人番号 ▲ ● ▲ ● ● ▲ ● ▲ ● ■ ● ■
ちよ
千 代
祖母 S32年 2月24日生 障がいのため
☑有
□無
☑函館市
□他の市区町村
身体障害 者手帳２ 個人番号 ■ ▲ ■ ▲ ● ■ ● ■ ▲ ■ ▲ ■ 級
年 月 日生
□有
□無
□函館市
□他の市区町村
個人番号
生活保護・中国残留邦人等支援給付の適用の有無 □ 適用あり（平成 年 月 日 開始）･ ☑ 適用なし 家 庭 の 状 況 □ ひとり親家庭 ・ ☑ 左記以外
小学校１∼３年生までの兄・姉がいる場合 H29 年度（ １ ）人 ・ H30 年度（ 2 ）人
※ 世帯の状況は，利用者負担額の算定に必要となりますので，明確に記入してください。
※ 上記□欄は，該当する□にチェック（☑）してください。
※ 世帯分離している場合でも，同一住所に居住している場合は世帯の状況に記入してください。
記入例
■ 申請児童に障がいがあり，判定を受けている場合は備考欄に手帳の種類と等級等を記入し，
「手帳等の写し」を添付してください。
例） 「身体障害者手帳 ３級」 「療育手帳 Ｂ軽度」 等
■ 申請児童と同居している世帯員の氏名，ふりがな，児童との続柄，生年月日，職業（勤 務先）または学校名等，マイナンバー（以下「個人番号」という。），障がいの有無および H29.1.1 現在の住民登録地を記入してください。
※ 施設型給付費支給認定等申請書中「申請者の個人番号」欄に番号を記入された方は個人 番号の記入は不要です。
※ 個人番号を記入していただけない場合，個人番号欄は空欄で結構です。
※ 祖父母等と世帯分離していても，同一住居に居住している場合は同一世帯となりますの で，該当する方は同居している親族全員を記入してください。
なお，完全二世帯住宅（玄関も生活空間も別）の場合は，別世帯となります。
■ 「職業（勤務先）または学校名等」の欄は勤務先の会社名，通っている学校名等を記入 してください。
また，就労および通学に該当しない６５歳未満の同居親族においては保育ができない理 由を記入してください。
■ 世帯員に身体障害者手帳，療育手帳および精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者， 特別児童扶養手当の支給対象児童および国民年金の障害基礎年金等の受給者がいる場合 は，障がいの有無の有にチェックをし，備考欄に手帳の種類と等級等を記入してください。
また，「手帳等の写し」を添付してください。
■ 父または母が単身赴任等の理由により他の市区町村に居住している場合は備考欄に居住 している市区町村名等を記入してください。
■ 「H29.1.1 現在の住民登録地」が「他の市区町村」の保護者（父母等）については，平 成２９年１月１日に住民票のあった市区町村から発行される平成２９年度市区町村民税所 得課税証明書の写し，もしくは納税通知書の写し，または特別徴収税額の通知書の写しを 添付してください。
（※非課税の場合も確認できる書類が必要となります。）
■生活保護および中国残留邦人等支援給付の適用の有無についてチェック☑してください。
※「適用あり」の場合は，開始年月日を記入してください。申請中の場合は余白に「申請中」と記 入してください。
※ 生活保護受給世帯は「生活保護受給票の写し」を添付してください。
■家庭の状況でひとり親家庭であるかないかをチェック☑してください。
■申請児童に小学校１∼３年生までの兄・姉がいる場合は，平成２９年度（H29.4.1∼H30.3.31）と 平成３０年度（H30.4.1∼H31.3.31）に在籍する人数を記入してください。
